Les défis de la santé en Inde

Pour beaucoup d’Indiens, le médecin est considéré comme un dieu : il vient en aide aux personnes dans le besoin. Avec une population de près de 1,3 milliard de personnes, l’industrie de la santé en Inde est rapidement devenue un des plus importants secteurs du pays, en termes de revenus et de génération d’emplois. Des hôpitaux privés proposant des services « cinq étoiles » aux hôpitaux publics souvent vétustes et surchargés… ce secteur de la santé reste pourtant très disparate.

Anchal attend depuis près de deux heures devant l’hôpital public AIIMS (All India Institute of Medical Sciences), dans le Sud de New Delhi, la capitale indienne, pour faire soigner son fils de 6 ans qui se plaint depuis quelques jours de mal au ventre. « Je ne sais pas ce qu’il a, je l’ai emmené à trois reprises chez le médecin de mon quartier mais il ne semble pas guérir, malgré les médicaments… Il nous a donc conseillé de venir faire une radiographie », explique-t-elle, à la fois inquiète et épuisée, en portant son fils endormi à bout de bras.

Anchal travaille comme cuisinière à domicile depuis bientôt cinq ans à New Delhi, où elle gagne environ 7000 roupies (près de 100 euros) par mois. « Je suis déjà venue à AIIMS il y a un an, lorsque mon mari a eu un accident et a dû se faire opérer du bras. Il a été admis aux urgences et nous n’avons rien payé ».

Les hôpitaux publics en Inde proposent en effet des soins d’urgence gratuits pour tous, en échange d’un montant variant entre 1 et 100 roupies, versé lors de l’admission. Les Indiens possédant la carte BPL (Below Poverty Line – destinée à ceux qui touchent moins l’équivalent de 50 euros par mois) n’ont, quant-à-eux, rien à débourser.

En ce jour de semaine, l’hôpital AIIMS est, comme à son habitude, bondé ; les patients attendent assis par terre que quelqu’un les prenne en charge. Les équipements ne sont par vraiment modernes, le matériel est même souvent vétuste. Plus loin, les urgences… Dans un terrible brouhaha, des gens pleurent, d’autres attendent en silence, certains dans des conditions difficiles. Comme dans tout autre service d’urgence dans le monde, la situation est souvent chaotique, sauf qu’ici, avec un si grand nombre de personnes à soigner, on a presque l’impression qu’une guerre vient de frapper.

Après plus de cinq heures d’attente, Anchal a finalement réussi à faire admettre son fils, grâce à « la connaissance d’une connaissance », qui travaille à AIIMS. A la sortie, elle explique avec chagrin que son fils doit se faire opérer mais elle ne semble toujours pas avoir vraiment compris de quoi il souffrait. L’opération est prévue dans deux jours et elle sera gratuite. Il faudra néanmoins acheter les médicaments nécessaires. « Je compte emprunter de l’argent à ma soeur et tout devrait bien se passer », se rassure-t-elle. Pour beaucoup, Anchal est une chanceuse ; tous n’ont malheureusement pas l’opportunité d’être admis et encore moins de se faire soigner.

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Devant les urgences de l’hôpital public AIIMS à New Delhi (copyright: Livemint)

 

Hôpitaux surchargés et corruption 

La taille de la population indienne est le principal obstacle au développement d’un plan de santé efficace pour les plus pauvres. Le pays manque cruellement d’hôpitaux et autres dispensaires publics. Un hôpital public reçoit des centaines de patients par jour, frôlant parfois même le millier ; le personnel médical est ainsi surchargé et doit composer avec les équipements médicaux disponibles.

L’Inde consacre près de 4,7% de son Produit Intérieur Brut (PIB) au secteur de la santé, beaucoup moins que la moyenne des pays développés, qui se situe à près de 10%, ou qu’en France (11,5%). De plus, le coût des hospitalisations a plus que doublé en l’espace d’une décennie, entre 2004 et 2014, obligeant régulièrement les patients à mettre la main au portefeuille pour se faire soigner.

Le seul segment qui n’a pas connu de hausse notable des prix est celui des produits pharmaceutiques. Le prix des médicaments en Inde ne représente qu’une fraction des prix européens par exemple (lire l’article sur le secteur pharmaceutique) et le secteur est dynamique, notamment pour ce qui est des médicaments génériques.Cela profite aussi au reste du monde et en particulier aux pays en voie de développement. Actuellement, plus des trois quarts des antirétroviraux utilisés dans le monde contre le sida sont ainsi fournis par des groupes indiens.

En 2012, le gouvernement central indien a mis en place une assurance maladie pour les plus pauvres (les travailleurs dans la construction, les aides domestiques et autres métiers du secteur informel) avec une couverture d’environ 2000 euros mais l’accès aux hôpitaux demeure un défi.

« L’hôpital doit déterminer les cas prioritaires à l’entrée, lors de l’admission. Parfois, les employés chargés de faire ce tri sont corrompus et laissent passer certaines personnes moyennant un pot-de-vin », explique un membre de l’Organisation Non Gouvernementale (ONG) indienne SAPNA, qui oeuvre dans le domaine de la santé publique.

Selon l’OMS (Organisation mondiale de la santé), près de 150000 personnes en Inde meurent chaque année en raison d’un problème d’accès aux soins. De plus, certains patients atteints de maladies infectieuses ou incurables comme la tuberculose ou le sida se voient parfois refuser un traitement (lire l’article sur le sida) et la prise en charge des personnes handicapées et de leurs problématiques spécifiquers reste un défi (lire notre article). Dans les zones rurales, où vit plus de 60% de la population indienne, l’attente peut être longue et l’admission est parfois refusée sur la base de la caste du patient, même si les lois interdisent toute discrimination.

Il y a aussi le fossé entre le public et le privé. AIIMS est connu à New Delhi comme « l’hôpital des pauvres » ; tous les hôpitaux, cliniques, centre médicaux et dispensaires publics indiens, dans les zones rurales ou urbaines, accueillent principalement ceux qui n’ont pas les moyens. Selon le ministère indien de la Santé, 72% de la population rurale et 78% de la population urbaine préfèrent se faire soigner dans des hôpitaux privés, où les services de prise en charge sont nettement meilleurs.

Le privé a un coût

Les hôpitaux, cliniques et dispensaires privés, situés principalement dans les zones urbaines, dominent le secteur de la santé. Leurs équipements et bâtiments souvent flambant neuf, le professionnalisme de leurs médecins et la propreté des lieux contrastent drastiquement avec les hôpitaux publics.

Parmi ces établissements privés, de grands noms, comme les chaînes d’établissements Apollo Hospital ou Max Hospital, proposent aux patients de prendre rendez-vous en ligne avec le spécialiste concerné. Le patient se présente à l’heure convenue et n’a en général pas besoin de faire la queue ou d’attendre trop longtemps. Ce service a cependant un coût. Le prix d’une consultation oscille entre 500 et 2500 roupies (entre 7 et 35 euros), selon les cas, et la plupart du temps plusieurs consultations sont nécessaires.

Grâce à leurs atouts (délais réduits, professionnalisme des médecins, qualité des équipements etc…), les hôpitaux privés ont aussi permis le développement d’un « tourisme médical » en Inde, grâce auquel des milliers de patients à travers le monde se font soigner via des techniques modernes, par exemple pour une opération du coeur ou une chirurgie esthétique (lire l’article sur le tourisme médical). Le coût d’une opération en Inde est en moyenne dix fois moindre qu’aux Etats-Unis ou en Europe. Par exemple, une opération de remplacement des valves cardiaques coûte près de 9500 dollars américains en  Inde, contre environ 190000 dollars en moyenne aux Etats-Unis.

Des « médecins commerciaux » 

Dans le Max Hospital de Saket, dans le Sud de New Delhi, Pradeep, un Indien d’une quarantaine d’année, est venu soigner une allergie. Le médecin lui explique qu’il faudra plusieurs séances de soins, il lui propose une nouvelle technique, qu’il promet efficace. Le traitement lui coûtera près de 150000 roupies (près de 2000 euros) qui ne seront malheureusement pas pris en charge par l’assurance maladie que lui offre l’entreprise dans laquellePradeep travaille. Après cette consultation, réglée 1000 roupies (près de 15 euros), il devra établir des diagnostics supplémentaires, qui lui coûteront près de 1000 roupies. Au final, il préfèrera prendre un second avis. Mais la pression de sa famille, inquiète du diagnostic et du nombre de tests recommandés, le convaincra in fine de faire confiance à cet hôpital « plus professionnel et plus propre »,  même si, selon le diagnostic initial, son problème était pourtant « bénin ».

« Les médecins se comportent davantage comme des commerciaux, ils cherchent à nous faire faire plus de tests, prendre plus de médicaments, pour lesquels ils doivent toucher une commission…», estime Pradeep. « Ils ne sont pas tous comme ça heureusement mais le secteur de la santé est un véritable business dans ce pays ».

En effet, selon le cabinet de conseil Deloitte, le secteur de la santé en Inde est en plein boom, avec une croissance annuelle à deux chiffres, et devrait atteindre 280 milliards de dollars US d’ici 2020. Le secteur comprend à la fois les équipements et le matériel médical, les hôpitaux publics et privés, ainsi que l’industrie pharmaceutique. Les opportunités d’investissements sont à la fois énormes et urgents, pour répondre aux besoins d’une population qui ne cesse de croître et dont le pouvoir d’achat progresse.

Un personnel médical en sous-effectif 

Les médecins indiens sont connus de par le monde pour leurs compétences. L’Inde « produit » près de 27000 médecins tous les ans, mais ces derniers préfèrent souvent travailler dans les grandes villes ou à l’étranger. « Ce qui manque le plus en Inde, ce ne sont pas seulement  des médecins mais des infirmières, anesthésistes, sages-femmes et autres spécialistes… Nous avons besoin de plus d’écoles de médecine », explique un médecin de l’hôpital AIIMS.

Le déséquilibre du système est aussi au détriment des campagnes. Selon l’OMS, en 2016, seul 18% des médecins exerçant dans les zones rurales possédaient une certification médicale. « Les écoles de médecine surchargées étant difficiles d’accès, un grand nombre d’école privées se sont développées mais la qualité de l’éducation laisse parfois à désirer. Certains candidats y sont notamment admis en échange d’argent, malgré leur échec à l’examen d’entrée », poursuit le médecin d’AIIMS.

Les défis du secteur indien de la santé sont ainsi multiples. Selon le ministère de la Santé, « près de 63 millions de personnes font face à une situation de pauvreté tous les ans, en raison de dépenses catastrophiques liées à la santé », tout particulièrement dans les zones rurales. Et ce, en raison d’un manque de protections financières efficaces et d’accès aux soins. L’Inde ne possède pas de régime de couverture médicale au niveau national et, selon le ministère de la Santé, seuls 17% de la population indienne possédaient une assurance maladie en 2014.

Dans l’attente d’une réforme complète du système de santé, promise par le Premier ministre indien, Narendra Modi, lors de son élection en 2014, les pauvres continuent de devoir lutter pour se faire soigner. « Nous n’avons pas le choix », explique un vieil homme ayant fait 300 kilomètres depuis son village dans l’Uttar Pradesh (Nord), pour venir traiter dans la capitale indienne une plaie très infectée, à la suite d’un mauvais traitement et d’un suivi défectueux. « J’espère tout simplement être plus riche dans ma prochaine vie ou j’espère devenir un bon médecin, si mon karma le vaut !», s’exclame t-il, avec une lueur d’espoir dans les yeux.

Publié dans INDES Magazine Janvier-février 2017

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